纳雍发电总厂“5.25”恶性误操作造成人员轻伤

[事故经过]

 

事故前#1机处于检修状态，6kv工作| A、| B及公用0 | A段均由1号启备变带，6103、

 

6104、6106开关均处于合闸状态。

 

18: 53值长令电气值班人员恢复1号炉辅机动力电源，作机组启动准备。电气主值安排值班员徐某操作，魏某监护。

 

18: 58: 24电气运行操作人员徐某在将#1炉C磨开关由试验位置推至工作位置的过程中，开关上端头发生三相弧光短路，开关爆炸，6104开关过流I段保护动作，6kv工作| B段、400v工作| B段失压。

 

18: 58: 35 6106开关跳闸，公用0 | A段快切动作成功。

 

19:50-2:00电气分场修复1号炉C磨开关仓,5月26日2:30 6kv工作I B段母线充电成功,逐步恢复6kv | B段负荷。

 

操作人员徐某被电弧烧伤，紧急送厂医务所急救后转六盘水市医院治疗，经鉴定脸部I度烧伤，腿部II度烧伤。

 

[事故原因分析]

 

经过事故调查组调查、分析，认为这是一起带负荷合刀闸的恶性电气误操作事故，事故原因分析如下:

 

1.直接原因:

 

1)操作任务是将#1炉C磨开关由试验位置推至工作位置，但值班员徐某、魏某没有开操作票就进行操作。

 

.:

2)值班员徐某、魏某现场设备检查不到位，在进行操作前，没有对#1炉C磨煤机开关的合闸与否状况进行检查。

 

2、间接原因:

 

1)值长任某、当值电气主值严某没有审核操作票就同意操作。

 

2)四川电器厂 #1炉C磨开关( ZN28-

 

10) “五防”机构定位插杆脱扣板与机构脱扣板间间隙达32mm，而插杆插入道轨.上销孔的深度为20mm左右，在踩下分闸踏板摇动开关有试验位置推至工作位置时，抬起定位插杆，开关不能分闸，开关“五防”机构存在严重缺陷。

 

[事故责任分析]

 

经事故的原因分析，认定有关人员责任如下:1) 值班员徐某、魏某无操作票就进行操作，并未仔细检查确认开关状态，造成带负荷合刀闸的恶性误操作事故，是事故直接责任者，负主要责任。

 

2) 当值电气主值严某、值长任某负次要责任。

 

3)操作票制度未得到执行，管理松懈，运行分场主要管理人员负领导责任。

 

[事故暴露的主要问题]

 

1.运行值班员严重违反“两票三制”，未认真执行安规、标准和制度的有关规定，安全意识淡薄，在工作中存在“违章、麻痹、不负责

 

2.生产现场的安全管理和安全监督不到位。3. #1炉C磨开关“五防”机构存在严重缺陷，设备的缺陷管理不到位。

 

[事故防范措施]

 

1.针对“两票三制”执行情况进行检查整改,加强安全工作教育和人员培训，杜绝习惯性违章、违章操作和违章指挥，确立不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害的安全生产理念。2.对现役的6kv开关“五防”机构进行全面检查，经调整不符合要求的安排进行改造。在整改完成前，运行人员操作6kv开关时应认真检查开关状态及位置信号指示正确。

 

3.6kv开关停电时，应将开关操作至检修位置，防止二次回路信号误合开关。

 

4.加强各配电室的进出管理，严格工作票制度;没有工作票，非运行人员不得进入。5.厂用电系统6kv小车开关操作至检修状态后，应将小车开关释能，并检查开关在断开位置;该操作内容应补充到6kv开关停电操作票内。

 

6.按照“四不放过”原则对本起事故责任人员严肃处理，并做好相关措施防止类似事故再次发生。